Proteína C reactiva y su relación con las complicaciones posoperatorias en cirugía colorrectal electiva / Association between C-reactive protein and postoperative complications in elective colorectal surgery

RESUMEN Antecedentes: el uso de la proteína C reactiva (PCR) ha adquirido relevancia como identificador de complicaciones posoperatorias La morbilidad en cirugía colorrectal se estima en un 30% de los pacientes operados, lo que demanda medidas para su temprana identificación y terapéutica. Objetivo: describir las curvas de mediciones sucesivas de PCR y su relación con el desarrollo de complicaciones posoperatorias y niveles de glóbulos blancos en una serie de pacientes operados de cirugía colorrectal. Materiales y métodos: se realizó una revisión retrospectiva sobre un registro prospectivo de 2205 pacientes operados por la División de Cirugía Gastroenterológica del Hospital de Clínicas, entre enero de 2019 y julio de 2020. Se incluyeron 69 pacientes que cumplieron con los criterios de selección. Se consignaron datos del seguimiento clínico y dosaje de PCR, recuento de glóbulos blancos, vía de abordaje y desarrollo de complicaciones. Resultados: el promedio de edad fue de 59 años (DS 13,6; rango 33-85), 31 fueron hombres (43%). La tasa de complicaciones fue del 13,04%; más frecuente fue la fístula anastomótica (fístula, colección), seguida por complicaciones de la herida (hematoma, evisceración). Todos los pacientes mostraron un ascenso inicial del valor de PCR entre el 2° y 3er día, en relación con la lesión quirúrgica, los no complicados presentaron una cinética de descenso y los complicados. curvas de segundo ascenso o no descenso en las mediciones seriadas de PCR, y exhibían valores superiores de PCR cada día Se advirtieron diferencias estadísticamente significativas entre los valores de proteína C reactiva al 5° día posoperatorio en el subgrupo de pacientes complicados con respecto a aquellos con un curso indolente (28 mg/dL vs. 6,1 mg/dL, p < 0,001; IC: 11,24-39,61). hubo diferencia significativa al 5o día entre complicados y no complicados, independientemente de la vía de abordaje. con un valor de corte de PCR de 10,92 mg/dL obtuvimos una sensibilidad del 87,50% y una especificidad del 100% para excluir complicaciones. Conclusiones: la medición de la proteína C reactiva de forma seriada en los posoperatorios de cirugía colorrectal mostró un correlato con la identificación temprana de las complicaciones en nuestra serie, tanto en sus valores absolutos diarios como en la cinética de su comportamiento. se formula el uso de valores de corte para el alta segura.

ABSTRACT Background: The use of C-reactive protein (CRP) has gained relevance as a marker of marker of postoperative complications. As the incidence of complications of colorectal surgery is estimated to be of 30%, measures should for their early identification and treatment. Objective: To describe the performance of consecutive CRP determinations and their relationship with the development of postoperative complications and with white blood cell count in a series of patients undergoing colorectal surgery. Materials and methods: A retrospective review was performed using a prospective registry of 2205 patients operated on at the Department of Digestive Surgery of Hospital de Clínicas, between January 2019 and July 2020. A total of 69 patients fulfilling the selection criteria were included. Clinical follow-up data, CRP levels, white blood cell count, type of approach and development of complications were recorded. Results: Mean age was 59 years (SD 13.6; range 33-85) and 31 were men (43%). The complication rate was 13.04%. Anastomotic leak (fistula, fluid collection) was the most common complication, followed by surgical site complications (hematoma, evisceration). All patients showed an initial increase in CRP values between days 2 and 3, in relation with the surgical lesion, and then decreased in those without complications. Patients with complications had second rise or lack of decrease in serial CRP measurements, and higher CRP values each day. There were statistically significant differences between the CRP levels on postoperative day 5 in the subgroup of patients with complications compared with those with an indolent course (28 mg/dL vs. 6.1 mg/dL, p < 0.001; CI: 11.24-39.61). There was a significant difference on day 5 between patients with and without complications, irrespective of the approach. With a cut-off value of CRP of 10.92 mg/dL on postoperative day 5 we obtained a sensitivity of 87.50% and specificity of 100% to rule out complications. Conclusions: Serial determination of CRP in the postoperative period after colorectal surgery was associated with early identification of complications in our series, both in daily absolute values and in the kinetics of its performance. The use of cut-off values for safe discharge is proposed.

Utilidad de la angiografía fluorescente en la cirugía colorrectal / Usefulness of fluorescent angiography in colorectal surgery

RESUMEN Antecedentes: la fístula anastomótica (FA) es una de las complicaciones más severas de la cirugía colo rrectal. Su desarrollo obedece a múltiples factores dependientes del paciente y la técnica operatoria; entre estos últimos podemos mencionar la vascularización de los cabos como uno de los principales. La angiografía fluorescente (AF) permite la evaluación de ese factor en tiempo real durante la cirugía. Objetivo: describir la experiencia en el uso de la AF durante la cirugía colorrectal en un Hospital Uni versitario de la ciudad de Buenos Aires, registrar el cambio de conducta quirúrgica inducido por el uso de la AF y la incidencia de FA. Material y métodos: entre enero de 2016 y junio de 2018 se incluyeron 37 pacientes sometidos a resecciones colónicas programadas y con evaluación de la perfusión con AF. Resultados: la AF pudo realizarse en todos los pacientes con un tiempo operatorio extra de 3 a 9 mi nutos, registrando un cambio de conducta en 4 (10,81%) pacientes. Se registraron 2 (5,41%) fístulas anastomóticas. Conclusiones: la AF con verde de indocianina durante la cirugía colorrectal fue factible, sumó mínima complejidad y tiempo a la operación tradicional, y permitió cambiar la conducta en la sección intestinal en el 11% de los casos, con baja tasa de fístulas anastomóticas.

ABSTRACT Background: Anastomotic leak (AL) is one of the most feared complication of colorectal surgery. Its development is dependent of patient and surgery factors. Of these, bowel perfusion is one of the most important. Fluorescent angiography (FA) allows the identification in real time of the bowel perfusion. Objective: to describe the experience in the use of FA during colorectal surgery in a University Hospital setting in Buenos Aires, to register the change in surgical plan according to the FA findings and record the incidence of AL. Material y methods: Between January 2016 and June 2018, 37 patients with scheduled colorectal resections and FA bowel perfusion assessment were included. Results: Perfusion assessment with FA was possible in all cases with an extra operative time of 3 to 9 minutes, a change in surgical plan was registered in 4 cases (10.81%) and 2 AL were recorded (5.41%). Conclusions: FA during colorectal surgery is feasible, with minimum extra operative time and results in a change in surgical plan in 11% of the cases, and low rate of anastomotic fistula.

Tratamiento multidisciplinario de la endometriosis profunda grave / Multidisciplinary treatment of severe deep endometriosis

Introducción: La endometriosis es una entidad clínica caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del endometrio, siendo la afección rectocolónica más agresiva. Diseño: Retrospectivo de grupo único. Objetivos: Evaluar la factibilidad de las resecciones colorrectales, patología compleja que debe abordarse en forma multidisciplinaria y reportar los resultados obtenidos de más de 10 años de trabajo. Material y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo de una serie de casos. En el periodo comprendido entre 2005 y a principios de 2017, se evaluaron 29 pacientes. La evaluación se realizó en forma multidisciplinaria. Resultados: Hemos operado 171 endometriosis profundas. La edad media fue 34,04 años. Veintinueve necesitaron resección de colon, en 27 se realizó una resección anterior con anastomosis colorrectal y 2 sigmoidectomías. Las anastomosis fueron con sutura mecánica, 17 término-terminales colorrectales y 12 término-laterales. Veintiocho anastomosis fueron realizadas entre los 7 y 5 cm del margen anal, 1 fue realizada a 4 cm del margen anal. En este caso se confeccionó una colostomía transversa de protección. El tiempo operatorio medio fue 90 minutos (45-195). El índice de conversión fue del 15%. Las complicaciones fueron hemoperitoneo, fístula anastomótica e infecciones de piel. La estadía institucional la media fue de 5 días. Conclusiones: El tratamiento laparoscópico de esta enfermedad es factible, debido a la distorsión de la anatomía de la pelvis que esta genera, aunque las tendencias actuales enfatizan la necesidad del tratamiento de esta afección de forma mínimamente invasiva. (AU)

Introduction: Endometriosis is a clinical entity characterized by the presence of endometrial tissue outside the endometrium, being the most aggressive rectocolonic condition. Design: Descriptive, retrospective case series study. Objective: Evaluate the feasibility of colorectal resections in this complex pathology that must be approached in a multidisciplinary way and report the results obtained from more than 10 years of work. Material and methods: In the period between 2005 and early 2017, 29 patients were evaluated in a multidisciplinary way. Results: One hundred and seventy-one patients were operated on for deep endometriosis, mean age 34 years. Twenty-nine patients required colon resection, 27 anterior resection and 2 sigmoidectomies. Seventeen end-to-end and 12 end- to- side stapled anastomoses were performed. Twenty-eight anastomoses were performed between 7 and 5 cm from the anal margin and one at 4 cm. In the latter, a protective transverse colostomy was made. The mean operative time was 90 (45-195) minutes. The conversion rate was 15%. Complications were hemoperitoneum, anastomotic fistula, and wound infections. The average hospital stay was 5 days. Conclusion: Laparoscopic treatment of this disease is feasible. Despite the distortion it generates in the anatomy of the pelvis, the current trend emphasizes the need for minimally invasive treatment. (AU)

Quimioterapia intraperitoneal en aerosol presurizado (PIPAC) / Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC)

RESUMEN La técnica PIPAC se presenta como una variante de tratamiento para los pacientes con carcinomato sis peritoneal que no son candidatos a una resección. Se describen de manera detallada los pasos y el procedimiento quirúrgico para la administración de quimioterapia intraperitoneal presurizada con dispositivo PIPAC.

ABSTRACT Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) is a therapeutic option for patients with unresectable peritoneal carcinomatosis. The steps and the surgical technique of the PIPAC technique are thoroughly described.

TAMIS: ¿Un nuevo estándar para el tratamiento de los pólipos de recto? Revisión de la bibliografía y reporte de nuestra experiencia / TAMIS: A new standard for the treatment of rectal polyps? Literature review and report our experience

La morbilidad y alteración de la calidad de vida asociadas a la resección anterior del recto y amputación abdominoperineal determinaron un gran interés en el desarrollo del abordaje transanal. En los últimos años se ha visto un marcado desarrollo tecnológico en los dispositivos disponible para este abordaje. La cirugía por vía transanal ofrece ventajas en cuanto a sus resultados y complicaciones cuando se la compara a la cirugía por vía abdominal. La cirugía transanal mini-invasiva surge como una alternativa de abordaje videoendoscópico del recto. La resección local por cirugía endoscópica para los pólipos grandes de recto se ha convertido en un nuevo estándar de tratamiento en la mayoría de los centros, obteniendo piezas no fragmentadas con una alta tasa de márgenes negativos. En el presente estudio realizamos una revisión sobre la aplicación de TAMIS (TransAnal Minimally Invasive Surgery) al tratamiento de los pólipos de recto. (AU)

A great interest has developed in implementing trans anal minimally invasive surgery for the treatment of rectal adenomas and early rectal tumors. It present advantages when compare to radical surgery and peace meal endoscopic resections. TAMIS delivers non-fragmented specimens with clear resection margin in the majority of the cases. Such good technical results are mirrored with a low recurrence rate when evaluating rectal adenomas. This is a review of the application of TAMIS for the treatment of rectal adenomas. (AU)

Experiencia inicial del impacto de la reparación con colgajos de cloaca traumática postparto en la calidad de vida / Initial experience, of the impact of the repair, with postpartum traumatic cloaca flaps, on the quality of life

Introducción: La incontinencia fecal mayor es un trastorno que modifica significativamente la calidad devida. Un grupo particularmente afectado son las mujeres con antecedentes de trauma obstétrico. Dentrode ellos, los más graves son los de cuarto grado que involucran la totalidad de las capas del tabique rectovaginal, produciendo una comunicación completa entre la luz rectal y la vagina, generando una cloaca. Sibien la incidencia de éstas, es de alrededor del 0,3% de los partos, el efecto que tiene sobre las pacienteses devastador. El único tratamiento efectivo para este tipo de lesiones es la reparación quirúrgica.Objetivo: Evaluar el impacto que presenta la corrección quirúrgica de la cloaca por trauma obstétrico en lacalidad de vida de las afectadas.Material y Métodos: Análisis prospectivo secundario y ampliado de una serie consecutiva de pacientestratadas por desgarro perineal completo tipo cloaca durante el año 2013. Se evaluó la demografía de lamuestra, la paridad de las pacientes, el tiempo medio hasta la consulta desde el último parto, la manometríapre y postoperatoria, la evaluación de incontinencia fecal pre y postoperatorio. Para valorar la severidad dela incontinencia fecal se utilizó el índice CCF-FIS y el índice de severidad de incontinencia fecal (FISI). Parala evaluación de calidad de vida se utilizó la encuesta FIQLS de la Sociedad Americana de Cirujanos delColon y Recto (ASCRS).Resultados: Tres pacientes fueron intervenidas entre enero de 2013 y diciembre de 2013. En el examenfísico, el 100% de las pacientes presentaron una cloaca perineal. El score CCF-FIS preoperatorio fue del16,7 (16 a 18 puntos). El puntaje de FISI pre-operatorio fue de 54,3 (52 a 57). Las tres pacientes refirieronalteraciones en su actividad social y sexual. Se reevaluaron las pacientes al tercer mes de postoperatorio yluego del cierre de la colostomía...

Introduction: The major fecal incontinence is a disorder that significantly change the quality of life. Aparticularly affected group are women with a history of obstetric trauma and presenting demonstrationsimmediately. Among them, the most serious are the fourth degree involving all the layers of the rectovaginalseptum, producing a complete communication between the rectal lumen and vagina, creating a sewer.Although their incidence is about 0.3% of births, the effect on patients is devastating.Objective: To evaluate the impact making the surgical correction of the cloaca by obstetrical trauma in thequality of life of those affected.Material and Methods: Secondary and expanded Prospective analysis of a consecutive series of patientstreated by complete perineal tear type cloaca in 2013. The demographics of the sample was evaluated theparity of the patients, the median time to the query from the last delivery, pre and postoperative manometry,assessment of pre-and postoperative fecal incontinence. To assess the severity of fecal incontinence CCFFISindex and the severity of fecal incontinence (FISI) was used. The FIQLS survey by the American Societyof Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) was used for the evaluation of quality of lifeResults: Three patients were operated between January 2013 and December 2013 on physical examination, 100% of patients had a perineal cloaca. The CCF-FIS preoperative score was 16.67 (16-18 points). Thescore FISI pre-surgery was 54.33 (52-57). The three patients reported changes in their social and sexualactivity. Patients at the third month after surgery and after colostomy closure were reassessed...

Tratamiento quirúrgico de las lesiones anales intra-epiteliales (AIN) de alto grado / Surgical treatment of high grade intraepitelial anal lesions (AIN)

Introducción: La incidencia del Cáncer de ano se encuentra en aumento tanto en pacientes HIV positivos o inmunosuprimidos como en los inmunocompetentes. Éste se asocia a la infección por HPV, con un comportamiento similar al del desarrollo del cáncer de cuello uterino, a través de la producción de lesiones intra-epiteliales escamosas (SIL). Para su diagnóstico se utiliza la anoscopía de alta resolución. Su tratamiento es aún controversial. Objetivo: Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico de lesiones intra-epiteliales anales de alto grado (AIN III) guiadas con anoscopía de alta resolución. Lugar de aplicación o marco de referencia: Hospital Universitario. Diseño: Estudio retrospectivo. Material y métodos: Realizamos una revisión de los pacientes diagnosticados y operados (escisión/cauterización de las lesiones visualizadas con anoscopia de alta resolución) con diagnóstico de lesiones anales intra-epiteliales de alto grado (AIN III) en el marco del Programa de Prevención, Diagnóstico, Terapéutica y Vacunación en Patología del Tracto Genital Inferior del Hospital de Clínicas de Buenos Aires "José de San Martín". Resultados: A las pacientes con antecedentes de infección por HPV en el tracto genital inferior, se las evaluó con anoscopía magnificada. Entre enero de 2005 y agosto de 2010, se estudiaron 305 pacientes (32 inmunosuprimidas). De éstas, 18 (5.9%) presentaron lesiones intra-epiteliales de alto grado (AIN III) confirmadas por histología. Las mismas fueron remitidas para tratamiento quirúrgico. Tres eran inmunosuprimidas, dos por HIV. La edad media fue de 34 años (19-63 años). El seguimiento medio fue de 15 meses, 4 a 39 meses. Se produjo una recurrencia a los 4 meses. Ningún paciente desarrolló incontinencia, estenosis, infección postoperatoria, o hemorragia significativa después del tratamiento quirúrgico... (TRUNCADO)

Introduction: Over the last decades, anal cancer incidence rose to an epidemic range in general population and in some risk groups like inmuno-supressed or HIV patients. Anal cancer develops from squamous intraepithelial lesion (SIL) in the anal transitional zone produced by HPV infection. High resolution anoscopy is used to diagnose these dysplastic changes. There is no consensus about the best treatment option for high grade anal intraepithelial neoplasia (AIN III). Objective: To report our experience in the treatment of high grade anal intraepithelial neoplasia targeted by high resolution anoscopy. Design: Retrospective study. Material and method: Patients diagnose and treated for AIN III in the "Prevention, Diagnosis, Treatment and Vaccination of the Inferior Genital Tract" Program of the Hospital de Clínicas de Buenos Aires "José de San Martín". Results: Patients with history of HPV disease in the genital tract were studied with high resolution anoscopy. 305 patients (32 inmunosupressed) were studied between January of 2005 and August of 2010. 18 (5.9%) had AIN III and were surgically treated. Mean age was 34 years (19-63). Mean follow-up was 15 months (4 to 39). We observed one recurrenee at 4 month. No complications were present. Conclusions: High resolution anoscopy targeted surgery AIN III is feasible and seams to eradicate these lesions in the inmunocompetent patient.

Tratamiento del prolapso hemorroidal con macroligaduras altas / Hemorrhoidal prolapse treatment with high macro rubber band ligation

Introducción: Las macroligaduras son una variante de las ligaduras elásticas tradicionales para hemorroides. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados a corto y largo plazo de esta técnica. Pacientes y Métodos: Pacientes con hemorroides internas grado II y III, tratados con macroligaduras entre Junio de 2006 y Mayo de 2007. El seguimiento se realizó en consultorio y telefónicamente a las 24 hs, 7, 15 y 30 días y al año. Resultados: Tratamos 108 pacientes. El 68 por ciento de los pacientes no refirió molestias en el postoperatorio. En el seguimiento (de 12 a 24 meses), 19 no pudieron ser localizados (17.6 por ciento), 77.5 por ciento respondieron estar libres de síntomas. Refirieron recurrencia sintomática moderada 17.9 por ciento de los pacientes. Sólo el 3.4 por ciento requirieron una hemorroidectomía para el control de los síntomas. Hubo 5.65 por ciento de complicaciones. No se observaron complicaciones severas. Conclusiones: La macroligadura es una técnica mini-invasiva, ofrece una alternativa a las otras técnicas para el tratamiento de las hemorroides. Se asocia a menor dolor postoperatorio, bajo índice de complicaciones y a resultados satisfactorios.

Introduction: Hemorrhoidal macroligation is a modification of the rubber band ligation widely used. The aim of this study is to evaluate the short and long term results of this technique. Patients and Methods: Data on 108 patients treated between June 2006 and May 2007 with hemorrhoidal macroligation were retrieved. Patients had grade II or III hemorroidal prolapse. Telephone interview was performed for follow up. Results: 108 patients were treated. 68 per cent had no postoperative pain. Mean follow up was 16 month (1-12). 19 were lost in follow up (17.6 per cent), 77.5 per cent were symptoms free. 17.9 per cent had mild symptoms. 3.4 per cent required an hemorrhoidectomy. Overall complication rate was of 5.65 per cent. No serious complication was observed. Conclusions: Hemorrhoidal macroligation is a safe alternative with low morbility and postoperative pain to hemorrhoidectomy to treat patients with hemorrhoidal prolapse.

Utilidad de la anoscopía magnificada en la detección de lesiones preneoplásicas por HPV / High resolution anoscopy in the detection of HPV-pre-neoplasic lesions

El cáncer de anal es infrecuente, aunque su incidencia está aumentando. El HPV se asocia a su desarrollo a través de las lesiones intraepiteliales escamosas (SIL). Se propone la citología anal y la anoscopía magnificada, con técnica de colposcopía, para la detección de estas lesiones.